ADLİ KURUL RAPORU BAŞVURU DİLEKÇESİ ÖRNEĞİ

……………..

ADLİ TIP BİRİMİNE

MAĞDUR                            :……………

T.C. KİMLİK NO               :………..

CİNSİYETİ                         :…

DOĞUM TARİHİ              :….

İŞİ                                          :….

ADRES                                 :….

VEKİLİ                                : …….

T.C. KİMLİK NO               :…..

TELEFON                          :…..

ADRES                                 :…..

                Yukarıda bilgileri belirtilen müvekkilin …….. tarihinde geçirmiş olduğu trafik kazası sebebiyle oluşan maluliyetinin niteliği, tedavi süresi göz önünde bulundurularak;

• …… GÜCÜ KAYBI ORANI TESPİT İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ’NE,
• ……. GENEL ŞARTLARI’NA,
• …….. HAKKINDAKİ YÖNETMELİK’E

Uygun …………………………. KAYNAKLI TÜM VÜCUT FİZİKSEL VE RUHSAL MALULİYET TESPİTİni içerir raporun düzenlenerek tarafımıza teslim edilmesini talep ediyoruz.

                Rapora esas alınmak üzere ilgili belgeler işbu dilekçe ekinde mevcut olup ekli belgelerin de düzenlenecek raporda dikkate alınması hususunda gereğini rica ederiz. …

 Mağdur Vekili

Av. Çağlar Şaban ALTINYÜZÜK